佟小光教授手术病例：学习笔记（二）
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：佟小光教授手术病例--学习笔记（二），欢迎阅读、分享！
Top8 复杂基底动脉顶端动脉瘤夹闭术
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其一，传统与经典。
本例手术采用Hakuba入路，即扩大中颅窝底入路（Extended middle fossa approach）。
笔者认为，自上世纪八十年代以来，Hakuba入路在颅底外科的应用，不断发展、不断完善。三十余年的临床应用，实践与事实均已表明，Hakuba入路，是传统且经典的颅底手术入路。
Kawase教授的岩前入路研究，其实也借鉴了Hakuba教授扩大中颅窝底入路的一些基本内核，如middle fossa rhomboid exposure等。
近些年来，神经内镜技术与显微镜技术结合运用，又为Hakuba扩大中颅窝底入路注入新的内容与活力。
当一个手术入路，传统且经典时，则传统不再意味着“过时”。因为经典，是经受实践检验的结果；因为经典，也意味着青春永在。
传统且经典，并不意味着保守封闭。想想几十年前的那些传统且经典的手术入路，哪一个入路不是随着理念与科技的进步而不断发展呢？
尊重传统，继承传统，扬弃传统。
念及，围绕手术入路的学术争鸣，笔者认为，神经外科医师应建立如下几点认识：
1. 不一定存在最佳手术入路。
“最佳”，意味着手术入路选择的唯一正确性。事实上，针对同一病例，如果Kawase教授主刀，会选择岩前入路；如果Hakuba教授主刀，会选择扩大中颅窝底入路，可谓殊途同归，条条大路通罗马。
Kawase教授与HaKuba教授，都是世界级颅底外科大师，两者运用各自的入路，均可完美实现合适的同一病变切除。我对你错，你对我错？此时，便不存在何为最佳入路的问题。
2. 具体情况具体分析。
具体情况具体分析，哲学思维、普适智慧。
据病变具体特点，选择合适入路。就颅咽管瘤切除，笔者先前曾反复提及翼点入路仍大有用武之地的观点。唯“额底-纵裂”马首是瞻的认识，是错误的。
学会宏观把握手术入路选择的趋势及道理，同时也要学会在微观个案处理时手术入路的具体选择。
具体到本例基底动脉顶端动脉瘤的手术入路选择，何以术者选择Hakuba入路？
笔者认为，至少有5种手术入路可以抵达基底动脉顶端：
（1） Yasargil教授：翼点经侧裂入路；
（2） Drake教授：颞下入路；
（3） Hakuba教授：扩大中颅窝底入路；
（4） Kawase教授：岩前入路；
（5） Sekhar教授：额颞眶颧入路。
因此，何以选择Hakuba入路，便是广大中青年颅底外科医师的思考题。这要考虑动脉瘤脑血管造影的具体特点，以及瘤颈与鞍背尖端的相对关系等。
3. 诊疗平台与自身技术
围绕手术入路的学术争鸣，要考虑各自的诊疗平台、自身技术等，也即要考虑环境因素。环境制约决策选择。
针对同一病例，地市神经外科，熟悉翼点入路，对额底-纵裂入路相对生疏，因此选择翼点入路切除颅咽管瘤；而各区域神经外科中心，熟悉并选择额底-纵裂入路切除颅咽管瘤。
地市神经外科应用显微镜经鼻蝶切除垂体腺瘤，而各区域神经外科中心应用内镜技术进行切除。
结合诊疗平台、自身技术，做出不同的入路选择、技术手段选择，其背后是“病人安全”。Do no harm，是医学的伦理根基，更是各外科专业发展的基本要求。
笔者认为，在学术争鸣中，我们要培养“兼容并包”的精神。
其二，杂交手术与复合型人才。
本例手术，先行介入尝试，未果，后而果断转为开颅夹闭，此流程处理，是动脉瘤治疗的“整体化、一体化”思路的贯彻，亦是某种意义上的“杂交手术”理念的贯彻。
正如佟小光教授在点评中所述：Extended middle fossa approach可以完整地显露动脉瘤，解剖清楚后夹闭；如夹闭困难，可以Bypass＋孤立。此句话，亦是闪烁着动脉瘤“整体化、一体化”治疗的思路。
考虑到有可能Bypass＋孤立，那么我们在手术入路设计时就不能仅想着夹闭。手术入路的选择与我们的治疗理念密切相关。
笔者想用如下小句，概括动脉瘤的治疗：
Aneurysm treatment
Clipping, wrapping, trapping;
Coiling, stenting, stent-assisted coiling;
Sometime bypass.
以上这些治疗选择，有时单一选择即可解决问题，有时则需多个选择组合应用，打组合拳，才能解决问题。这无疑需要技术上的“复合型人才”。
复杂基底动脉顶端动脉瘤的处理，有时需要多种技术复合应用，有时亦需要神经麻醉（深低温等）等配合。
看来，培养复合型人才，是大势所趋；加强科室间协作，也是大势所趋。
附佟小光教授阅读本文后的点评：
只有一点争议：显微神经外科解剖学的关键在于了解最大和最小的极限。确实没有绝对一层不变的最佳入路，必须根据具体情况及具体分析。
Kawase入路叫这个名字一个是纪念，一个是他应用的非常合理。但了解了其应用范围后，超出的就是新的方法。
Extended Middle Fossa Approch是一个广泛的概念，混合多种处理方法，Kawase方法也是通过这个Approch去处理岩骨尖，迷路后的理念也可以体现，最大的就叫Functional Transpetrosal Approach；学习手术入路就是掌握适应症，一旦选择合理，不必再去摸索，干净利索的应用。就像数学一样，只要条件符合，带入公式，很快出结果；很多称呼：改良的翼点入路、改良的....无非是拓展一些应用领域。
Modified不能译成改良。
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